wEEb joomla

Клинический опыт проведения эндоскопических исследований гибким видеооэзофагогастроскопом и видеобронхофиброскопом Olympus.

А. А. Марунчин, кандидат ветеринарных наук, начальник службы ветеринарной медицины Национального цирка Украины, клиника «Унивет»

В. А. Яковенко, кандидат медицинских наук, завотделением эндоскопии и малоинвазивной хирургии универсальной клиники «Обериг» г. Киев
Б. А. Рейника, врач ветеринарной медицины
Ю. П. Лейникс, врач пульмонолог-эндоскопист, г. Рига, Литва

 

Вступление

Необходимость эндоскопических исследований в практике врача ветеринарной медицины очевидна и бесспорна. Подтверждается это разнообразностью патологических состояний, которые требуют как детального изучения для точной диагностики, так и малоинвазивного эндоскопического хирургического лечения [1].

Кроме этого, проблемой продолжает являться полное отсутствие результатов диспансерного эндоскопического исследования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) животных, что не дает возможности ранней диагностики целого ряда заболеваний, которые протекают субклинически. Сюда относят стриктуры, эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки в пищеводе, желудке, тонком и толстом отделах кишечника, дис- и метаплазии, предраковые новообразования и другие патологические состояния пищеварительного канала.

Что касается бронхоскопических исследований, то ситуация идентична. В ветеринарной литературе не отображены фундаментальные работы, посвященные бронхологическим исследованиям разных видов животных. Поэтому практическому врачу трудно выделить основные диагностические алгоритмы и методику выполнения основных приемов бронхологического исследования при различных заболеваниях дыхательных путей.

Бронхофиброскопия и результаты ее исследования имеют решающее значение в установлении диагноза при заболеваниях органов дыхания. При этом показания к бронхоскопии следует формулировать исходя из клинических и рентгенологических исследований, но не позволяющих установить заключительный диагноз без бронхоскопического исследования [2, 3].

Эндоскопические процедуры в ветеринарной практике (фиброэзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, уретроскопия, бронхоскопия, риноскопия и др.) имеют свою специфику и в первую очередь должны проводиться только у адекватно анестезированных животных, в противном случае возникает риск повреждения оборудования, стоимость которого крайне высока. Вероятнее всего, именно это обстоятельство является основным препятствием к созданию эндоскопических кабинетов в ветеринарных клиниках. Кроме того, необходимо специальное обучение специалистов, включающее как теоретическую подготовку, так и практический тренинг в работе с эндоскопическим оборудованием, создание специализированной рабочей бригады, состоящей обычно из трех человек (анестезиолог, врач-эндоскопист, ассистент) для полноценного осуществления исследования.

 

Актуальность исследований.

Как свидетельствует клинический опыт, эндоскопия в отдельных случаях имеет решающее значение в установлении окончательного диагноза и проведении ряда оперативных вмешательств, особенно в ургентных ситуациях при попадании инородных тел в верхние отделы ЖКТ или по той же причине при бронхиальной непроходимости [4].

Результаты изучения клинических симптомов, гематологических исследований, рентгенограмм и анестезиологического обеспечения некоторых оперативных вмешательств при обтурационной патологии мы отображали ранее в журнале «Мир ветеринарии» (№ 1 январь-февраль 2011 г.). [5]

 

Результаты собственных исследований

Эндоскопическое исследование пищевода. Инородные тела, которые попадают в пищевод собак, могут быть совершенно разными по своей природе и размеру. В нашей практике мы встречали обтурации костями, плотными кормовыми массами, состоящими из комка сухожильно-хрящевой ткани, кусочками строительных материалов, пластмассовыми предметами, в основном неправильной формы, и даже проглатывание рыболовного крючка (риc. 1). Извлечение их необходимо проводить быстро, поскольку несвоевременная диагностика и удаление могут быть фатальными для животного.

Рис. 1. Рентгенограмма инородного тела в пищеводе

Пищевод имеет анатомо-физиологические особенности строения, которые важно принимать во внимание при эндоскопических исследованиях. Он представляет собой полую трубку, состоящую из трех слоев: мышечного, подслизистого и слизистой оболочки. Мышечный слой проксимальной части со стороны глотки является продолжением поперечнополосатых мышц последней, затем в средней его части происходит замена на гладкие мышцы и далее – в дистальной части – он представлен только гладкими мышечными волокнами. В подслизистом слое находится хорошо развитая соединительная ткань, благодаря чему слизистая оболочка имеет большое количество складок, которые закрывают полностью просвет пищевода.

Еще одна особенность – это сужения пищевода. Первое – при входе в пищевод, второе – на уровне бифуркации трахеи и третье – в месте прохода пищевода через диафрагму. Именно в этих участках обычно и происходит обструкция просвета инородным телом.

Лечебную эндоскопическую процедуру проводят только под общим обезболиванием. Может быть применен как ингаляционный, так и неингаляционный наркоз. Перед введением видеогастроскопа необходимо убедиться, что животное находится в хирургической стадии анестезии, это даст возможность беспрепятственно проводить исследование и предупредит повреждение прибора. Тем не менее, дополнительно фиксируют челюсти ротоблокатором. Эндоскоп вводят аккуратно и не форсированно, раздувая складки воздухом, внимательно рассматривают слизистую оболочку. При значительном количестве слизи проводят аспирацию через инструментальный канал. Обнаружив в просвете пищевода чужеродное тело, начинают исследовать стенку органа на наличие целостности, полной или частичной обструкции и затем проводят эндоскопическое удаление с помощью специальных инструментов (биопсийных щипцов, захватов, ножниц, петель).

Особенности техники эндоскопического удаления подсказывает клинический опыт врача-эндоскописта. При полной обтурации необходима фрагментация и возможно низведение частей инородного тела в полость желудка и затем их извлечение, при этом всегда проводится повторное детальное исследование на наличие возможной перфорации стенки. В этом случае рана закрывается эндоскопическими клипсами.

При частичной обструкции, захватывая инородное тело щипцами, например типа «крысиный зуб», его извлекают осторожно, особенно в участках сужения и выводят наружу вместе с эндоскопом.

Особенных эндоскопических навыков требуют случаи удаления острых металлических инородных тел (иголок, булавок, рыболовных крючков). В этом случае может применяться методика использования одновременно двух инструментов, например дистального колпачка для колоноскопии и биопсийных щипцов (рис. 2–4).

 

Рис. 2. Эндоскопическое изображение инородного тела (рыболовный крючок) в пищеводе

 

Рис. 3. Захват крючка эндоскопическими щипцами

 

Рис. 4. Участок стенки пищевода с кровоизлиянием после удаления крючка

 

В послеоперационном периоде, после удаления инородного тела пищевода, обычно мы проводим антибиотикотерапию, основываясь на данных клинического состояния пациента, включая результаты гематологических исследований.

Проведение диагностической бронхофиброскопии. Подготовка животного к бронхофиброскопии начинается с клинического обследования, включающего анализ крови и мочи, электрокардиографию, рентгенографию в прямой и боковой проекциях, компьютерную или магниторезонансную томографию (рис. 5, 6).

 

Рис. 5. Компьютерная томография (КТ) шимпанзе в Рижском диагностическом центре

 

Рис. 6. Новообразование бронха при КТ на аппарате Siemens (см. цветная отметка)

Исследование проводится только при общем обезболивании. Бронхофиброскоп вводится трансназальным или трансоральным путем. В первом случае, при введении через носовой ход, ориентирами являются носовая полость, небная занавеска, надгортанник, голосовая щель, далее прибор продвигается в гортань и трахею (рис. 7, 8).

Рис. 7. Проведение эндоскопического исследования

Рис. 8. Трансназальная видеобронхофиброскопия у шимпанзе (введение эндоскопа)

При введении через рот устанавливается ротоблокатор, далее бронхофиброскоп вводится по спинке языка, при этом ориентирами является надгортанник и голосовая щель. По мере продвижения прибора исследуются голосовые связки, трахея и бронхи (рис. 9–11).

Рис. 9. Эндоскопическое изображение голосовой щели шимпанзе

Рис. 10. Варикоз сосудов и диффузные гранулемы слизистой оболочки

 

Рис. 11. Сужение просвета бронха новообразованием

 

Основные эндоскопические диагностические признаки

- вид слизистой оболочки (бледная, розовая, гиперемирована);

- отек слизистой оболочки (легкий, умеренный, значительный);

- вид и количество секрета (слизистый, гнойный, жидкий, вязкий; по количеству – умеренное или большое);

- сосудистый рисунок сохранен, отсутствует, гиперваскуляризация;

- кровоточивость слизистой оболочки (спровоцированная, спонтанная);

- обтурация просвета (слизью, гноем, сгустками крови, инородным телом, грануляциями, опухолью);

- стенозы (инфильтративный, рубцовый, компрессионный).

 

Дискуссия и заключение

Внедрение эндоскопии в ежедневную практику врача ветеринарной медицины даст возможность накопления большого клинического опыта по применению гибких эндоскопов для разных видов животных. Это позволит разработать методы дифференцированного подхода к каждому животному, в том числе представителям дикой фауны. Кроме внедрения стандартных диагностических видеопроцедур (эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, бронхофиброскопии) появится возможность освоения методик эндоскопических оперативных вмешательств (удаление новообразований, инородных тел) в дыхательных путях и органах ЖКТ.

Нельзя не принимать во внимание и некоторые осложнения, которые возникают у животных, находящихся в хирургической стадии наркоза. Нашими наблюдениями отмечены случаи нарушения сердечного ритма, особенно при введении видеобронхо- или гастрофиброскопа мелким животным, иногда возникает ларинго- или бронхоспазм, продленное апноэ, гипоксия. Диспноэ может наблюдаться при введении видеофиброгастроскопа, особенно когда воздухом расширяются складки пищевода. Но при адекватном мониторинге анестезированного животного и применении интенсивной терапии критическое состояние не наступает.

Основываясь на собственном клиническом опыте и данных литературы по эндоскопии, можно утверждать об эффективности эндоскопических исследований и необходимости более масштабного их применения в практике ветеринарной медицины.

 

Литература

1.      Horst Schebitz, Wilhelm Brass: Operationen an Hund und Katze // Verlag Paul Parey.Berlin und Hamburg. – 1985. – 292 р.

2.      Shebitz H., Wilkens H: Atlas of Radiographic Anatomy of the Dog and Cat 4th Edition // Paul Parey Scientific Publishers.Berlin and Hamburg. – 1986. – 244 р.

3.     Бондарєв В. І., Бондарєв Р. В., Васильєв О. О., та ін. Хірургія за редакцією професора П. Г. Кондратенка. – К.: Медицина, 2009. – 968 с.

4.     Klaus H. Bonath: Kleintierkrankheiten // Band 2: Chirurgie end Weichteile, Verlag Eugen Ulmer Stuttgart. – 1991. – 472 р.

5.     Марунчин А. А. Перспективи застосування відеоезофагогастроскопії при обтурації стравоходу. Анестезіологічне забезпечення ендоскопічного втручання / Марунчин А. А., Аббасзаде Сеєдзавош Сеєдядоллах, Кобилінський В. В., Толстоухов О. А., Яковенко В. О. // Мир ветеринарии. – 2011. – № 1. – С. 48–51.

Резюме

В статье отображены аспекты проведения гибкой эндоскопии животных. Детально описаны и проанализированы результаты лечебной эндоскопии пищевода и диагностической бронхофиброскопии.