wEEb joomla

До практики екстракортикального остеосинтезу.

А. А. Марунчин, кандидат ветеринарних наук

Аббасзаде Сеєдзавош Сеєдядоллах, магістр ветеринарної медицини

А. В. Шульга, В. В. Кобилінський, М. О. Сап'яненко, лікарі ветеринарної медицини

клініка “Універсальна ветеринарна допомога”, м. Київ, Україна

Постановка проблеми та актуальність досліджень

В сучасних умовах у ветеринарній хірургії немає єдиної думки про переваги методів лікування переломів кісток. Клінічна практика свідчить, що зрощення при інтрамедулярному, екстракортикальному або зовнішньому остеосинтезі відбувається приблизно в однакові строки. Відмінностями є особливості утворення кісткової мозолі за ділянкою перелому: у першому випадку – консолідація уламків проходить за рахунок періостальної мозолі, у другому і третьому – медулярної мозолі (рис. 1).

Рис. 1. Види кісткової мозолі

(1 - періостальна; 2 - ендостальна; 3 - інтермедіальна; 4 - параоссальна)

До недоліків металоостеосинтезу слід віднести порушення кровопостачання і руйнування кісткової тканини навколо імплантату. Втрата тканини відбувається під пластиною внаслідок тиску пластини на кортикальний шар кістки. При інтрамедулярному остеосинтезі, під час розсвердлювання порушуюється васкуляризація кістково-мозкового каналу навколо стрижня [1,2].

Проте, щоб отримати позитивний результат, а саме повне функціональне відновлення травмованої кінцівки, при будь-якому методі лікування необхідно дотримуватися чотирьох принципів [3,4]:

1.     Анатомічна репозиція (особливо при внутрішньо-суглобових переломах);

2.     Стабільна фіксація;

3.     Збереження кровопостачання кісткових уламків (особливо за рахунок атравматичної техніки операції);

4.     Рання активна мобілізація м’язів.

Як свідчить власний клінічний досвід проведення ортопедичних оперативних втручань, не всі методики остеосинтезу, які застосовуються у медичній травматології та ортопедії, підходять для тварин. Впливають на це не тільки фізіологічні особливості різних видів тварин, але й відмінності перебігу післяопераційного періоду, біомеханіки суглобів, строки репаративної регенерації тощо.

         Зрощення кісток у тварин. Цикл відновлення кістки поділяється на чотири стадії [5]:

Перша стадія: початок розвитку репродукції та проліферації клітинних елементів під дією продуктів некрозу та некробіозу пошкоджених клітин та тканин. Основне значення в організації кісткової мозолі має відновлення кровообігу в ділянці перелому.

Друга стадія:  утворення та диференціювання тканинних структур. Характеризується прогресуючою проліферацією та диференціюванням кліткових елементів, що відбувається за рахунок анаболічних гормонів. Молоді кісткові клітини утворюють органічну основу кісткового регенерату. При оптимальних умовах утворюється остеоїдна тканина.

Третя стадія: утворення кісткової структури. Основним процесом є повне відновлення кровообігу в місці перелому та мінералізація білкової основи регенерату. Проміжки між відламками кістки заповнюються дрібною сіткою кісткових трабекул з грубоволокнистої і пластинчатої кісткової тканини. Наприкінці стадії кісткові балки зливаються в компактну речовину з широкими кістковими каналами (рис. 2, 3).

Четверта стадія: перебудова первинного регенерату та реституція кістки. У цій стадії визначається чіткий кортикальний шар, відновлюється кістковомозковий канал, чітко диференціюється окістя (рис. 4). Кожна стадія регенеративного процесу поступово переходить у наступну.

Рис. 2. Періостальне та ендостальне зрощення

 

Рис. 3. Реваскуляризація коркового шару

 

Рис. 4. Інтермедіальна кісткова мозоль

 

         Особливості екстракортикального остеосинтезу. За останні роки встановлено, що при застосуванні пластин з прямим контактом виникає остеопороз, який є наслідком механічного тиску на кістку [2, 5]. Крім цього, суттєве значення має і порушення васкуляризації кортикального шару. Схематично це можна відобразити в такий спосіб (рис. 5 а, б).

 

               

                        а                                                                                б

Рис. 5. Порушення васкуляризації під пластиною з повним контактом (а – вигляд на поперечному перетині кістки, б – вигляд після видалення пластини)

 

         Порушення васкуляризації призводить до сповільненої консолідації перелому, секвестрації, підвищується ризик розвитку металозу, а головне порушується адекватна біологічна реакція, а саме збереження плюрипотентних клітин.

         Враховуючи дані літературних джерел та власний досвід, ми використовуємо імплантати виготовлені за новою концепцію неповного контакту з кісткою, які мають подовжні та поперечні проточки на нижній поверхні, що дозволяє покращити періостальний кровообіг під пластиною (рис. 6-8).

 

Рис. 6. Схематичне зображення імплантата нового типу на кістці

 

Рис. 7. Пластина з неповним контактом

 

Рис. 8. Закріплення пластини на кістці

 

         Пластини з неповним контактом забезпечують більшу пластичність імплантата. Проте, як доводять наші дослідження, недоліком залишається зниження механічної міцності присуглобових переломів, що саме для тварин має суттєве значення у післяопераційному періоді.

         Ефективними для остеосинтезу тварин також виявились і пластини «Метост» (рис. 9 а-в). Фіксатори мають профіль швелера з трьома точками опору. Закріплення фіксатора виконується спочатку до дистального фрагмента гвинтами. Далі через отвір в ексцентричній шайбі у проксимальний відламок вкручується гвинт, але до кінця його не затягують, і потім за допомогою спеціального ключа ексцентрик прокручується навкруги за годинниковою стрілкою, завдяки цьому досягається максимальна міжфрагментарна компресія уламків. Завершальним етапом остеосинтезу з використанням пластини «Метост» є введення додаткових гвинтів у проксимальний уламок.

 

              а                                            б                                             в

Рис. 9. Стабільно-функціональний остеосинтез компресуючою пластиною “Метост”

(а – загальний вигляд пластин типу “Метост”, б і в – васкуляризація кістки на поперечному перетині і вигляд після видалення пластини

 

Обговорення та висновки

          Зважаючи на вже начебто вивчені механізми репаративної регенерації кісткової тканини, практика остеосинтезу та клінічний досвід доводять, що у тварин не всі методи забезпечують адекватне зрощення перелому і, відповідно, повноцінне функціональне відновлення кінцівки. Результати остеосинтезу багато в чому залежать і від вибору типу імплантата для фіксації уламків та матеріалу, з якого він виготовлений.

         Через скудний асортимент інструментального забезпечення, доступний вітчизняним ветеринарним спеціалістам, що здійснюють остеосинтез, збільшується кількість випадків металозу, причиною якого є низька якість матеріалу, з якого виготовлено імплантати, та як наслідок – їх фрикційна корозія.

         Отже, зрощення перелому залежить від адекватної біологічної реакції, а саме, збереження в його ділянці плюрипотентних клітин, здатних відновлювати кісткову тканину і кровопостачання. Застосування пластини з неповним контактом дозволяє уникати деяких етапів відновлення й одразу переходити до внутрішньої реконструкції та консолідації кістки в ділянці контакту фрагментів, заповненню щілини ламінарною кісткою. При застосуванні нових пластин з неповним контактом не виникає резорбція по лінії перелому, не утворюється мозоля, яка перекриває перелом.

         Отже, ми рекомендуємо застосовувати пластини нового типу з обмеженим або неповним контактом для остеосинтезу плечової, стегнової та великогомілкової кістки.

 

Список використаної літератури

1.     І.С. Панько, В.М. Власенко, А.А. Гамота, М.В. Рублено, В.Й. Іздепський, О.Ф. Петренко, М.Г. Ільницький. Спеціальна ветеринарна хірургія. Біла церква. БДАУ, 2003 р. – 414 с.

2.     А. Марунчин, В. Фідельский. Ортопедична допомога тваринам. Журнал «Ветеринарна медицина України». № 4. – 1996. ст. 8-9.

3.     Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин. Практика осеосинтеза и эндопротезирования. – Киев, 1994. – 300 с.

4.     И.А. Мовшович. Оперативная ортопедия. Москва: Медицина. - 1994. – 446 с.

5.     Horst Schebitz, Wilhelm Brass. Operationen an Hund und Katze. Verlag Paul Parey, 1985. – 292 c.